การป้องกันและรักษาการบาดเจ็บของเส้นเอ็นข้อเข่า

(Prevention and Treatment Knee Ligamentous Injuries)

เมื่อมีการบาดเจ็บหรือมีอันตรายเกิดขึ้นต่อเส้นเอ็น จนเกินขีดความสามารถของร่างกาย ในการป้องกันการบาดเจ็บของเส้นเอ็น ก็จะเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นเอ็น ขึ้นซึ่งมีความรุนแรงหลายระดับ ขึ้นอยู่กับขนาดของความรุนแรงที่มากระทำต่อเส้นเอ็นนั้นการบาดเจ็บอาจเกิดแค่เอ็นแพลงไปจนถึงการฉีกขาดซึ่งรุนแรงที่สุด แม้นว่าในปัจจุบันการรักษาการบาดเจ็บเอ็นของข้อเข่าจะมีความก้าวหน้าไปเป็นอันมาก แต่หากสามารถทราบถึงการเกิดและป้องกันก็จะเป็นการดีกว่า การบาดเจ็บของเอ็นมีชื่อเป็นภาษาทางการแพทย์ว่า sprain ในบทความนี้จะกล่าวถึงการจำแนกการบาดเจ็บของเส้นเอ็นรวมไปถึงการรักษาเบื้องต้นและการป้องกัน

กายวิภาคของข้อเข่า

เนื่องจากข้อเข่าเป็นข้อต่อที่มีขนาดใหญ่ที่สุดในร่างกายและมีโครงสร้างอันละเอียดซับซ้อน ทำให้ไม่สามารถที่จะบรรยายโครงสร้างรายละเอียดทั้งหมด
ได้ในครั้งเดียว สำหรับบทความนี้จะกล่าวถึงลักษณะโครงสร้างและเอ็นของข้อเข่าพอสังเขปดังต่อไปนี้

ข้อเข่าเป็นข้อที่มีลีกษณะแบบบานพับ (hinge joint) อันประกอบไปด้วยกระดูกปลายของกระดูกต้นขา (femur) กับส่วนต้นของกระดูกขา ( tibia ) โดยที่มีกระดูกลูกสะบ้า ( patella ) ประกบวางอยู่ทางด้านหน้าทำให้เกิดเป็นข้อเข่าขึ้นอันประกอบไปด้วยข้อต่อ tibiofemoral และข้อต่อ patellofemoral ทำให้ข้อเข่าสามารถเคลื่อนไหวได้มากในการงอ (flexion) การเหยียด (extension) และมีการเคลื่อนไหวได้เล็กน้อยในแนวการหมุน (rotation)

การที่ข้อสามารถเคลื่อนไหวได้ดีในแนวดังกล่าว จะต้องอาศัยกล้ามเนื้อและเส้นเอ็น ที่ยึดเพื่อให้ความมั่นคงแก่ข้อนั่นเอง

หน้าที่และความสำคัญของเส้นเอ็นที่อยู่รอบๆ ข้อก็คือการให้ความมั่นคงแข็งแรงต่อข้อต่อ โดยการที่มีเอ็นยึดกระดูกข้อต่อเอาไว้ ไม่ให้ข้อต่อนั้นหลุดแยกออกจากกัน ขณะที่มีการเคลื่อนไหวของข้อนั้นๆ ตัวอย่างเช่น ที่ข้อเข่าจะมีเอ็นแกนซึ่งอยู่ภายในข้อเข่า ให้ความมั่นคงในแนวหน้า - หลัง (anterior posterior direction) เอ็นสำคัญดังกล่าวนี้ประกอบไปด้วย เอ็นไขว้หน้า (anterior cruciate ligament หรือเรียกง่ายๆว่า ACL) และเอ็นไขว้หลัง (posterior cruciate ligament หรือ PCL) ไขว้ประสานอยู่เกิดเป็นเอ็นแกนเข่า โดยที่เอ็นทั้งสองเส้นจะทำงานสอดประสานกันอย่างดียิ่ง หน้าที่หลักของเอ็นไขว้หน้าคือป้องกันการเคลื่อนตัวไปข้างหน้าของกระดูก tibia ส่วนเอ็นไขว้หลัง หน้าที่หลักก็คือป้องกันการเคลื่อนที่ไปข้างหลังของกระดูก tibia นอกจากนี้เอ็นไขว้หน้า โดยโครงสร้างแล้ว จะมีส่วนสำคัญสองส่วนคือ ส่วนด้านหน้ากับส่วนด้านหลัง กล่าวคือขณะที่มีการงอข้อเข่า เอ็นไขว้หน้าส่วนด้านหน้า จะต้องตึง ส่วนด้านหลังของเอ็นไชว้หน้าจะหย่อนตัว ตัวเมื่อเหยียดเข่าก็จะเกิดเหตุการตรงกันข้ามคือเอ็นไขว้หน้าส่วนหน้าหย่อนส่วนหลังจะตึง นอกจากนี้ความมั่นคงของข้อเข่า ยังต้องอาศัยเอ็นประกับข้อที่อยู่ภายนอกข้อเข่าอีกอันได้แก่เอ็นประกับเข่าทางด้านนอก (lateral collateral ligament หรือ LCL) และเอ็นประกับเข่าทางด้านใน (medial collateral ligament หรือ MCL ) ทำหน้าที่ป้องกันและให้ความมั่นคง ในแนวด้านในด้านนอก (varus – valgus direction ) การบาดเจ็บของเอ็นเข่าจะเกิดขึ้นเมื่อเอ็นนั้นๆได้รับการกระแทกโดยตรง (contusion) หรือตัวเส้นเอ็นไม่สามารถทนรับต่อแรงที่มากระทำในแนว ที่เอ็นนั้นทำหน้าที่อยู่ซึ่งอาจเกิดการบาดเจ็บเพียงเส้นใดเส้นหนึ่งหรือเกิดร่วมกันหลาย
เส้นก็ได้ขึ้นกับแรงที่มากระทำและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อรอบๆ ข้อเข่ารวมไปถึงทักษะและความแข็งแรงของร่างกาย

การจำแนกลักษณะของการบาดเจ็บเส้นเอ็น

การบาดเจ็บระดับ 1 grade 1 sprain (mild or first-degree)
การบาดเจ็บแบบนี้จะเกิดมีการฉีกขาดบางเส้นใยของส่วนในเนื้อเอ็นและมีเลือดออกเกิดขึ้นเล็กน้อย อย่างไรก็ดีไม่ทำให้เกิดการเสียสมรรถนะของเอ็นไปมาก (functional loss ) เส้นเอ็นไม่เสียความแข็งแรง การรักษาใช้แบบตามอาการ

การบาดเจ็บระดับ 2 grade 2 sprain (moderate or second – degree)
ลักษณะการบาดเจ็บจะมีการฉีกขาดของตัวเส้นเอ็นบางส่วน ผู้ป่วยจะมี functional loss เช่นเจ็บมากเดินลำบากหรือเดินไม่ไหว อาการแสดงจะมีอาการปวด บวม เจ็บ มีรอยเขียวช้ำชัดเจน และใช้เวลา 2-3 สัปดาห์จึงจะค่อยๆยุบบวม ข้อต่อจะยังคงมีความแข็งแรงมั่นคงอย ู่ดังนั้นผู้ป่วยจึงสามารถกลับไปเล่นกีฬาที่ชอบ หากรักษาได้ถูกต้องและรวดเร็วรวมถึงการระมัดระวังการใช้ข้อใน
ช่วงรักษาโดยที่จะต้องกายภาพบำบัดรักษาการเคลื่อนไหวขัอต่อ การเสริมสร้างความแข็งแรงกล้ามเนื้อและไม่รีบกลับไปเล่นจนกว่าเอ็นนั้นจะหายสนิท
โดยทั่วไปจะใช้เวลารักษาประมาณ 6-10 สัปดาห์เอ็นที่บาดเจ็บจะสมานและประมาณว่าใช้เวลาประมาณ 4 เดือนเอ็นจึงหายสมบูรณ์ดี

การบาดเจ็บระดับ 3 grade 3 sprain (severe or third – degree)
การบาดเจ็บแบบนี้ ก่อให้เกิดการเสียสมรรถภาพของตัวเอ็นที่ได้รับบาดเจ็บ กล่าวคือจะมีการฉีกขาดของเอ็นทำให้เส้นเอ็นไม่มีความต่อเนื่อง (complete tears) ซึ่งจะขาดที่ตัวเอ็นหรือที่ๆเอ็นเกาะกับกระดูกก็ได้ ลักษณะการบาดเจ็บแบบนี้ทำให้มีการหลวมหลุดของข้อต่อ เกิดความไม่มั่นคงขึ้น (instability ) การรักษาโดยมากมักจะต้องอาศัยการทำผ่าตัดซึ่งมีหลายแบบตั้งแต่ผ่าตัดเย็บซ่อม (primary repair) ไปจนถึงการผ่าตัดสร้างเอ็นขึ้นมาใหม่ (reconstruction)
การพิเคราะห์โรค (investigations)

การเอ็กเรย์

สามารถทำให้ทราบถึงการบาดเจ็บร่วมที่มีต่อกระดูกเช่น กระดูกหักหรือแตกร้าวแต่ไม่สามารถมองเห็นเส้นเอ็นที่ขาดได้โดยตรง แต่อาจดูได้โดยอ้อมก็คือ ดูลักษณะของข้อที่อ้าออกมากกว่าปกติซึ่งบ่งบอกถึง grade 3 หรือเอ็นหลายเส้นบาดเจ๊บ การเอ็กเรย์ควรทำในกรณีที่ผู้ป่วยมี disability หรือ functional loss หรือมี swelling หรือ hematoma ,echimosis ที่ชัดเจน

นอกเหนือจากเอ็กเรย์เป็นที่น่ายินดีที่ว่าในปัจจุบันนี้มีการใช้คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magmatic resonance ) มาช่วยให้การวินิจฉัยได้ละเอียดแม่นยำขึ้นอันได้แก่ความสามารถในการดู พยาธิสภาพของ กระดูกอ่อน หมอนรองข้อเข่า เส้นเอ็นทั้งภายในและภายนอก กล้ามเนื้อ และการบาดเจ็บของเนื้อกระดูก ที่เอ็กเรย์ธรรมดาไม่สามารถทำได้ อันจะทำให้ทราบถึงการวางแผนการรักษา รวมไปถึงการพยากรณ์โรคด้วย อย่างไรก็ตามวิธีนี้ก็ยังคงมีราคาแพงและใช้เวลาประมาณ 1 ชั่วโมงในการตรวจ

นอกจากนี้การให้บริการเครื่องในการตรวจยังมีไม่แพร่หลาย สามารถตรวจได้ตามโรงพยาบาลใหญ่ ที่เป็นระดับโรงเรียนแพทย์ หรือโรงพยาบาลเอกชนที่มีขนาดใหญ่หรือตามศูนย์ MRI ของเอกชน

การตรวจภายใต้การดมยาสลบและการผ่าตัดส่องกล้อง (examination under anesthesia and arthroscopy ) วิธีการนี้มักใช้กับการรักษาที่มีความรุนแรงสูง เพื่อที่จะประเมิณการบาดเจ็บและทำผ่าตัดรักษา หรือผ่าตัดแก้ไขหรือสร้างเอ็นโดยมีการใช้การส่องกล้อง เพื่อตรวจดูความผิดปกติภายในข้อเข่า และในขณะเดียวกันสามารถทำการผ่าตัดรักษา หรือผ่าตัดเสริมสร้างเอ็นไปพร้อมกันได้เลย โดยใช้เครื่องมือที่ออกแบบมาพิเศษ ให้ทำการรักษาได้โดยใช้กล้อง ข้อดีของการรักษาแบบนี้ก็คือแผลจากการผ่าตัดจะมีขนาดเล็ก เห็นพยาธิสภาพชัดเจน รักษาได้ในทันทีหรือวางแผนการรักษาได้ การฟื้นตัวกลับมาสู่สภาวะปกติเร็วมาก ขยับงอข้อได้เร็ว การอักเสบของแผลภายหลังผ่าตัดมีน้อยกว่าการผ่าตัดแบบดั้งเดิมมาก โรคแทรกซ้อนหลังผ่าตัดน้อย สามารถใช้ติดตามการรักษาได้ วิธีการนี้จำเป็นต้องมีเครื่องมือที่มีราคาแพง และต้องใช้ทักษะในการผ่าตัดสูงไม่สามารถให้การรักษาได้ทุกโรงพยาบาล

การรักษา

การบาดเจ็บระดับ 1 แนะนำว่าให้ควรรีบพบแพทย์โดยเร็วที่สุด การรักษาเบื้องต้นทำได้โดยใช้หลักการ ” RICE”
กล่าวคือ

R = rest คือการหยุดพักและงดจากการเล่น
I = ice คือ การใช้ความเย็นโดยใช้น้ำแข็ง
C = compression คือการประคบด้วยความเย็นเพื่อลดปวด ลดบวม
E = elevation คือการทำให้ส่วนที่บาดเจ็บยกสูงในที่นี้ก็คือยกขาสูงเพื่อที่จะช่วยลดการบวม จากนั้นหากเดินลงน้ำหนักไม่ได้ให้ใช้ไม้ค้ำยันช่วยเดิน

การบาดเจ็บระดับ 2 การรักษานอกเหนือจากที่กล่าวมาแล้วข้างต้นหากข้อเข่าบวมมากในช่วงแรกอาจต้องพัน compressive dressing ไว้ในช่วงแรกเพื่อ immobilization จากนั้นเมื่อยุบบวมก็มาประเมิณการบาดเจ็บซ้ำอีกครั้งหรือจะต้องส่ง investigation เพิ่มเติมเพื่อประกอบการรักษาหากเป็นแค่ sprain ของ MCL หรือ LCL ก็ใช้เป็น knee brace หรือ knee support หรือ strapping ก็ได้

การบาดเจ็บระดับ 3 โดยมากการรักษายังคงเป็นการทำผ่าตัดเพื่อเข้าไปซ่อมโดยตรงยกเว้นเอ็นไขว้หน้า และ ไขว้หลัง ซึ่งผลของการผ่าตัดทำการเย็บซ่อม ทราบแล้วว่าได้ผลไม่ดีไปกว่าการผ่าตัดสร้างเอ็นขึ้นมาใหม่ ส่วนเอ็นประกับเข่าด้านในหากบาดเจ็บระดับนี้สามารถรักษาโดยไม่ผ่าตัดได้ การรักษาจะใส่เฝือกไว้จากนั้นเปลี่ยนเป็น knee brace ที่ปรับองศาได้ แต่หากบาดเจ็บร่วมกับเอ็นเส้นอื่น ในกรณีที่เป็น knee dislocation และมี multiple ligaments injuries แนะนำทำการผ่าตัดซ่อม หากพบร่วมกับ ACL ควรรักษา MCL ให้ดีก่อนโดยการ conservative จากนั้นจึงค่อยพิจรณาทำ ACL reconstruction โดยวิธีการนี้จะลดปัญหา ข้อเข่าติดภายหลังการผ่าตัดได้มาก

การรักษาเพิ่มเติม
ในทุกระดับของการบาดเจ็บควรจะต้องให้ยา ลดปวด พวก analgesics เช่น paracetamal ยากลุ่ม NSAIDS เพื่อลดการอักเสบของเนื้อเยื่อ (tissue inflammation) การกายภาพบำบัดอันได้แก่ การประคบด้วยความร้อน การเพิ่มพิศัยการเคลื่อนไหว การฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อรอบๆเข่า

การบริหารกล้ามเนื้อเมื่ออยู่ในเฝือก

เวลาที่เหมาะสมในการกลับไปเล่นใหม่ ควรที่จะต้องรอให้เอ็นที่รักษาหายสนิทดีเสียก่อน โดยดูได้จาก การงอ การเหยียดข้อจะต้องไม่ติดขัด ข้อจะต้องมีความมั่นคงแข็งแรงที่พอเพียง สามารถวิ่งได้ กระโดดโดยไม่เจ็บเมื่อใช้ข้อข้างนั้น สามารถวิ่งซิกแซกเป็นรูปเลข 8 ได้ และควบคุมการหยุดได้ดีในขณะวื่ง นอกจากนี้ขนาดกล้ามเนื้อรอบเข่าต้องได้ใกล้เคียงเข่าข้างปกติ โดยทั่วไปมักจะใช้เวลา 3-4 เดือนในการบาดเจ็บระดับ 2 ส่วนระดับ 3 อาจใช้เวลายาวนานกว่าขึ้นอยู่กับความรุนแรง วิธีการรักษา ชนิดของวัสดุที่ใช้ผ่าแทนเอ็น โดยทฤษฎีแล้วเอ็นไขว้หน้า หลังจากผ่าตัดจะมีสภาพแข็งแรงพอที่จะออกกำลังกายเบาได้ที่ 6 เดือนหายสมบูรณ์ที่ 9 เดือนเมื่อใช้เอ็นลูกสะบ้ามาใช้ทดแทน

การป้องกัน

1 ฝึกทักษะในกีฬาที่จะเล่นและหลีกเลี่ยงการประทะที่รุนแรง ในประเทศไทย จากการสังเกตของผู้เขียน ที่มีโอกาสรักษาผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บของข้อเข่า จากการเล่นกีฬา (มากกว่า 200 รายต่อปี ) โดยพบว่ามีสาเหตุหลักเกิดจากการเล่นฟุตบอลมากที่สุด
2 ฝึกซ้อมให้มีความแข็งแรงของกล้ามเนื้อโดยเฉพาะกล้ามเนื้อรอบเข่า quadriceps และ hamstrings
3 ฝึกซ้อมให้มีความยืดหยุ่นของร่างกายและการฝึกเกี่ยวกับการทำงานประสาน (coordination) และการทรงตัว
4 มีการอบอุ่นร่างกายก่อนและภายหลังการเล่นร่วมกับทำ stretching exercise ของกล้ามเนื้อรอบเข่าก่อนการลงเล่น
5 ฝึกซ้อมการเตรียมตัวเมื่อมีการประทะหรือขณะล้ม (landing ) โดยมีการพับงอเข่าอย่างถูกวิธีเช่นเดียวกับพวกพลร่มเวลาลงพื้น

ที่มา
http://www.arthroscopy.thcity.com/web-a/rthroscopy/prevention.html

เอกสารอ้างอิง

1. Indelicato PA. Isolated Medial Collateral Ligament Injuries in
   The Knee.

   Am Acad Orthop Surg 1995;3: 9-14

2. Schenck RC Jr:The Dislocated Knee.ICL 1999;515-522
3. Finelli GC,Feldmann DD:Management of Multiple Ligaments
   Injuried knee.Operative Technique in Orthop 1999;7:298-308
4. Joseph CB,Carter TR,Miller MD,Rokito AS,Stuart MJ:Knee and Leg
   Soft-tissue Trauma .Orthopaedic Knowledge Update 7 .Am Acad Orthop Surg
   2002;489-511
5. Parolie
   Jm,Bergfeld JA:Long-term results of non operative treatment of isolated
   posterior cruciate ligament injuries in athlete.Am J Sports Med
   1986;14: 35
6. Peterson L,Renstrom P:Preventive and Rehabilitation Training.Sports Injuries1990.Ciba-Geigy 89-104
7. Patient Education Brochure American Academy of Orthopaedic Surgeons
8. สมศักดิ์ ปัตยะกร : A nterior C ruciate L igament Injury. In Tassanawipat A,editor: TheYear Book of

   Orthopaedic Review 2000.Bangkok,Bphit Publication p. 140-158

9. สมศักดิ์
   ปัตยะกร : Management of Multiple Ligamentous Injuries of The Knee. The
   Navigator of SportsMedicine 2002 Knee,shoulder,and small
   joints.Bangkok, Quickshop Ltd Publication p56-67
10. สมศักดิ์
    ปัตยะกร : Posterolateral Instability of The Knee.In Tassanawipat
    A,editor:Orthopaedic Review Course 2002.Bangkok,Bphit Publication
    p124-138

โดย ช้างดง